Dahiliye ve Nefroloji Uzmanı Doktor İsmail Yıldız Polistik Böbrek hastalarına müjde verdi.
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı, en sık görülen kalıtsal böbrek hastalığıdır. Ayrıca en yaygın rastlanan kalıtsal hastalıklardan biridir. Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı, son dönem böbrek yetersizliği olgularının %8-10'undan sorumludur. Bu nedenle, önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Böbrekler dışında başka organlarda da kistler geliştiğinden ve değişik sistemlere ait başka patolojiler de görülebileceğinden dolayı sistemik bir hastalık olarak kabul edilir. Bu hastalığa eskiden erişkin tipte polikistik böbrek hastalığı denmekte idi. Fakat son yıllarda tanı yöntemlerinin gelişmesi sonucunda, bu hastalığın çocukluk yaşlarında, hatta bebeklik döneminde ve intrauterin hayatta bile görülebileceğinin anlaşılmasından dolayı, günümüzde bu terim terkedilmiştir. Bunun yerine hastalık geçiş şekli ile (otozomal dominant) anılmaktadır.
Epidemiyoloji ve Genetik Özellikler
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı, değişik serilerin sonuçlarına göre, 400 ile 1000 canlı doğumdan birinde saptanır. Erkek ve kadınlarda eşit oranda rastlanır. Otozomal dominant geçişin özelliği olarak, anne veya babadan birinde bu hastalık varsa, çocuğa geçiş riski %50'dir. Olguların yaklaşık %85'inde sorumlu gen 16. kromozomun kısa kolunda yerleşmiştir. Bu gen PKD1 geni olarak da anılmaktadır. Geri kalan hastalarda ise defekt 4. kromozomun uzun kolunda olup bu gene PKD2 geni adı verilmiştir.
Patoloji ve Patogenez
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında her iki böbrek normalden büyüktür ve değişik büyüklükte çok sayıda kistler taşır. Böbrekler büyümelerine rağmen, çoğu kez normal şekillerini korur. Bazen böbrekler tüm batını kaplayacak kadar büyüyebilir.
Böbrek kesitlerinde değişik büyüklüklerde kistlerle karşılaşılır. Çıplak gözle güçlükle fark edilebilen kistlerin yanında, çapı 10 cm'den daha da büyük kistler olabilir. Kistlerin içindeki sıvı genellikle berrak ve açık renktedir. Fakat infekte olmuş kistlerde daha koyu renkte iltihap sıvısı, kanama olan kistlerde de taze veya eski kan olabilir.
Klinik Bulgular
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı, erken yaşlarda asemptomatik olabilir. Yaş ilerledikçe semptomların görülme sıklığı artar. En sık rastlanan başlangıç semptomları ağrı, idrar yolu infeksiyonu bulguları, makroskopik hematüri atakları veya tesadüfen saptanan hipertansiyondur. Ağrı ve hematüri en sık görülen klinik bulgulardır. Aşırı sayıdaki kistler nedeniyle böbrek boyutları büyümüş olan hastalarda ağrı daha sıktır. Kistlerin büyümesi sonucu böbrek kapsülünün gerilmesi veya etraf organlara bası yapması ağrı nedeni olabilir. Ayrıca kist içine kanama ve kist infeksiyonları sonucu da ağrı olabilir. Bir diğer ağrı nedeni, taş veya pıhtı nedeniyle gelişen obstrüksiyondur. Bu durumda ağrı kolik şeklindedir.
Mikroskopik veya makroskopik, ağrılı veya ağrısız hematüri sık görülen bir belirtidir. Hematüri atakları, böbrek boyutları büyümüş olan hastalarda daha sıktır. Kist duvarının çatlaması hematüri ataklarından sorumlu tutulmuştur. Böbrek taşı da hematüri nedeni olabilir. Bu hastalıkta böbrek taşı sıklığında artış söz konusudur. Olguların %20'sinde böbrek taşı görülür.
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında üriner sistem infeksiyonları sıktır. Bu infeksiyonların çoğu alt üriner sistemdedir. Bununla birlikte, piyelonefrit ve kist infeksiyonları da görülebilir. Üriner sistem infeksiyonları kadınlarda daha sıktır. Üriner sisteme yönelik kateterizasyonlar önemli risk faktörüdür.
Hipertansiyon, otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı olan çocukların %30'unda, erişkinlerin ise %60'ında böbrek yetersizliği gelişmeden ortaya çıkar. Böbrek yetersizliği gelişenlerin ise %80'inden fazlasında hipertansiyon görülür.
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı sıklıkla böbrekleri etkilemekle birlikte kardiyovasküler ve gastrointestinal sistemleri de etkileyen sistemik bir hastalıktır. Hastalığın en sık görülen ekstrarenal bulgusu %50'ye varan oranlarda saptanan karaciğer kistleridir. Karaciğer kistleri safra kanallarından kaynaklanır. Kadınlarda daha sıktır.
Karaciğer dışında, daha seyrek olarak, dalak ve pankreasta da kistler görülebilir. Ayrıca, akciğer kistleri, araknoid kistleri, testis ve vezikula seminalis kistleri bu hastalarda normal popülasyona göre daha sık olarak bildirilmiştir. İnguinal herni gelişimi de normal popülasyona göre daha sıktır.
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalarında sık görülen ekstrarenal bulgulardan biri de kolon divertikülleridir. Divertiküller özellikle hemodiyaliz tedavisi gören polikistik böbrek hastalarında sıktır; perforasyon ve intraabdominal abse gelişimine neden olabilir. Kalp kapak bozukluklarının polikistik böbrek hastalarında sık olduğu bilinmektedir. Bunlar arasında mitral kapak prolapsusu ortalama %25 sıklıkla başta gelmektedir.
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalarında intrakranial anevrizmalar görülebilir. Değişik çalışmalarda farklı sonuçlar olmakla birlikte, otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı olgularının %5-10'unda intrakranial anevrizmalar gelişir. Bu insidans, genel popülasyona göre 5 kat daha sıktır. Bu hastalarda, anevrizmanın rüptür insidansı genel popülasyona göre daha fazladır ve daha erken yaştadır.
İntrakranial anevrizmalar dışında, başka organlarda da anevrizma insidansının artmış olduğu düşünülmektedir. Disekan aort anevrizmalarının görüldüğü olgular bildirilmektedir. Ayrıca koroner arter anevrizmaları da bildirilmiştir.
Tanı
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığının düşünülmesi gereken olguları başlıca üç grupta toplayabiliriz: (1) Ailesinde bu hastalık olanlar; (2) Bu hastalıktan şüphelenilmesi gereken klinik bulguları olanlar; (3) Başka bir amaçla yapılan ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme tetkiki sırasında multipl kistler saptananlar.
Tanının konulmasında aile hikayesi, fizik muayene, laboratuvar bulguları ve görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Nadir olarak, bazı özel durumlarda, gen analizi yöntemleri gerekebilir. Aile hikayesinin pozitif olması tanı için çok destekleyicidir. Fakat olguların sadece %60'ında aile hikayesi pozitiftir. Bunun nedeni mutasyon sıklığının yüksek olması değildir çünkü aile bireylerinin ultrasonografik olarak tarandığı çalışmalarda, olguların %90'ında ailede otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı saptanabilmiştir. Bu bulgu, asemptomatik hastaların çokluğunu göstermektedir.
Fizik muayenede, yaygın kistleri olan hastalarda bilateral böbrekler ele gelebilir. Ayrıca hastaların %30'unda hepatomegali saptanır. Bunun nedeni karaciğer kistleridir. Fizik muayenede sıklıkla hipertansiyon saptanır. Buna ek olarak, kalp kapak bozukluklarına bağlı oskültasyon bulguları olabilir.
Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi veya magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri ile böbrek kistleri gösterilebilir. Tanının konulması için tercih edilen yöntem ultrasonografidir.
Gen bağlantı analizi yöntemine, pahalı olması ve aileden 2 ayrı kişiye daha ihtiyaç duyulması nedeniyle bazı özel durumlar dışında pek başvurulmaz. Tanının mutlaka bilinmesi gerektiği durumlarda gen bağlantı analizi gerekir. Örneğin, genç yaşta olan ve ailesinde otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı nedeniyle son dönem böbrek yetersizliği gelişen bir yakınına böbrek vermek isteyen bir kişide ileride bu hastalığın gelişip gelişmeyeceği kesin olarak bilinmelidir. Ayrıca ailesinde bu hastalık olan biri, bu geni kendisinin taşıyıp taşımadığını kesin olarak bilmek isteyebilir. Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı olan bir anne veya baba, doğacak çocuğunun aynı geni taşıyıp taşımadığını öğrenmek isteyebilir. Böyle durumlarda gen analizine başvurulmadan önce, kişinin patolojik geni taşıdığının bilinmesinin ileride ne gibi sorunlar doğurabileceği detaylı olarak anlatılmalıdır. Bu yöntem ile tanı konulmasına rağmen prognoz hakkında bir fikir edinilemez. Bu da hastada psikolojik sorunlara yol açabilir.
Yukarıda sayılan nedenlerden dolayı, polikistik böbrek hastalığı olan bir ailedeki asemptomatik çocukların polikistik böbrek hastalığı açısından araştırılması ailenin isteğine bırakılmalıdır. Bu asemptomatik olgularda, yıllık kan basıncı kontrolu ve idrar tetkiki önerilir. Hipertansiyon tedavi edilmelidir. Ayrıca çocuklar dehidratasyondan korunmalıdır.
Hastalığın Seyri ve Tedavi
Hastaların çoğunda uzun yıllar içinde glomerüler filtrasyon hızında progresif bir azalma gözlenir. Son dönem böbrek yetersizliği gelişimi 40 yaşının altında nadiren görülür. Elli yaşına kadar hastaların yaklaşık %25'inde, 60 yaşına kadar ise % 50'sinde son dönem böbrek yetersizliği tablosu görülür.
Hipertansiyon olan hastalarda hem böbrek yetersizliği gelişimi daha hızlıdır, hem de en sık mortalite nedeni olan kardiyovasküler sorunlar daha sıktır. Hipertansiyon olan hastalarda serum kreatinin düzeyinin 1.5 mg/dl'yi aşması ortalama 47 yaşında görülürken, normotansif hastalarda bu yaş ortalama 66'dır. Bu nedenle, bu hastalarda kan basıncının düşürülmesine büyük önem verilmelidir.
Mikroskopik ve makroskopik hematürinin daha yoğun olduğu hastalarda son dönem böbrek yetersizliğine gidiş daha sıktır. Hematürinin kontrol altına alınması için fizik aktivitenin azaltılması ve yatak istirahati çoğu kez yeterlidir.
Hastalarda böbrek taşı oluşma insidansı yüksek olduğundan dolayı günde minimum 2 litre idrar çıkaracak şekilde sıvı alımı önerilmelidir.
Üriner obstrüksiyon, medikal tedavi ile kontrol altına alınamayan şiddetli kanama, medikal tedaviye yanıt vermeyen renal infeksiyon (piyonefroz) polikistik böbrek hastalığında başlıca cerrahi indikasyonlardır. Böbreklerin aşırı büyüklüğü nedeniyle hastanın günlük aktivitesinde azalma, ağrı, huzursuzluk ve travma riski ile karşılaşılabilir. Bu durumda mümkün olduğu kadar çok kist cerrahi olarak açılarak boşaltılabilir.
Tüm hastaların intrakranial anevrizma açısından araştırılması gerekmez. Ailesinde anevrizma anamnezi olan veya daha önce anevrizma rüptürü olan hastalarda bilgisayarlı tomografi veya magnetik rezonans anjiyografi ile anevrizma taraması yapılmalı, pozitif sonuçlarla karşılaşınca arteriyografiye başvurulmalıdır.
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı olanlar gebe kalabilirler. Fakat hipertansiyonu, proteinürisi veya böbrek yetersizliği olanlarda fetal ve maternal komplikasyon ihtimali yüksektir. Böyle olgularda preeklampsi gelişebilir; hipertansiyonda ve böbrek fonksiyonlarında azalma gözlenebilir. Gebe kalmayı arzu eden hastalarda, bu hastalığın %50 olasılıkla çocukta da gelişebileceği hatırlatılmalıdır.
Son dönem böbrek yetersizliği gelişen hastalarda, kronik düzenli hemodiyaliz veya kronik periton diyalizi tedavileri uygulanır. Kistler nedeniyle böbrekleri ve karaciğeri çok büyük olan hastalarda periton diyalizi sıkıntılı olabilir. Diyaliz tedavileri dışında transplantasyon da başarı ile uygulanmaktadır. Bu hastalarda, transplantasyon sonrası sürvi oranı diğer hastalarınkine benzerlik gösterir. Akrabalardan yapılan transplantasyonlarda, böbrek donöründe bu hastalığın olmadığından kesin olarak emin olunmalıdır.
Yeni bir çalışma evre 1-3 kronik börek yetmezliği olup hastalığın hızlı seyretme riski yüksek olan Otozomal dominant polikistik böbrek hastalarında tolvaptan tedavisi ile böbrek yetmezliğine gidiş ve toplam böbrek hacmindeki büyümede azalma gözlenmiştir. Bu çalışmanın sonucu olarak tolvaptan Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı tedavisinde onaylanan ilk ilaç olmuştur. İlaç endikasyon dışı kullanım izni alınarak hastalara verilebilmektedir. Bunun için belirli kriterler belirlenmiş ve uygun hastalara başlanması planlanmıştır. Bizde bugünden itibaren başvuran hastalarımıza bakanlık izni için gerekli başvuruları yaparak uygun olan hastalarımıza tedavi düzenleyeceğiz.
